Sperm ve oositin döllenmesinde insan oluşumu için gerekli tüm genetik bilgi mevcuttur. Döllenmeyi, hücrelerin hızlı şekilde bölünmesi ve ardından embriyo, fetüs oluşumu takip eder1. Sperm ve oosit fallop tüplerinde veya üremeye yardımcı teknoloji ile birleştiğinde anne ve babadan farklı genetik yapıya sahip yeni bir birey meydana gelmektedir. Kendi bölünmesini, büyümesini ve gelişimini organize edecek yeni bir insan ortaya çıkmaktadır. Gebelik sürecinin 3. ve 8. haftalar arası embriyonik periyodu oluşturmaktadır.
A) Embriyo araştırmaları
ÜYT’nin gelişmesi embriyo araştırmalarına ivme kazandırmıştır ve beraberinde de etik konuda pek çok tartışmalara yol açmıştır. ÜYT ile elde edilen embriyolardan en sağlıklı ve başarı şansı en yüksek olanları uterusa transfer edilirken, diğer embriyolar çoğul gebelikleri önlemek amacıyla transfer edilmemekte ve embriyo araştırmalarında kullanılabilmektedir1.
Tedavi amaçlı embriyo çalışmaları, araştırmanın yapıldığı embriyoya yarar sağlarken, tedavi amaçlı olmayan çalışmalarda tüm embriyolara yönelik veri elde edilmesi planlanmaktadır2. Bu konuda farklı görüşler mevcuttur. Bazı çevreler tedavi amacı olmayan araştırmaların uygulanmasını ancak bunların belli sınırlamalarla sıkı bir şekilde denetlenmesini savunurken, diğerleri tedavi amacı olmayan tüm embriyo araştırmalarının yasaklanmasını savunmaktadır. İkinci görüşe göre araştırma sadece tedavi amaçlı uygulanmalı ve embriyo araştırma sonucuna göre ana rahmine nakledilmelidir.
Embriyo araştırmaları üzerinde uzlaşmaya en yakın konu araştırmanın döllenmeden sonraki ilk 14 günde yapılması ile embriyo üzerinde kalıcı bir hasar gelişmeden naklinin gerçekleşmesidir3. Britain's Committee of Inquiry Into Human Fertilisation and Embryology (the Warnock Committee) tarafından infertilite servisleri ve araştırmalarının düzenleyici bir otoriteye bağlanmasının yanı sıra suni döllenme, sperm, ovum, embriyo donasyonu, in vitro fertilizasyon, dondurulumuş sperm, ova ve embriyoların kulanımı ile embriyo araştırmaları hakkında düzenlemeler getirilmiştir4. Warnock komitesinin Eylül 1984 tarihinde yayınladığı rapora göre 14 gün kuralı, ikiz gebelik gelişiminin, gebeliğin 14. gününe kadar oluşabilmesinden kaynaklanmaktadır. Embriyo araştırmalarının döllenmeden sonraki 28. güne kadar yapılmasını savunan görüşe göre de embriyonun farklılaşması, anatomisi ve fizyolojisi ile ilaçların ve radyasyonun embriyoya etkisi ancak bu süre içerisinde belirlenebilir5. Embriyo üzerinde genetik modifikasyonlar kesinlikle kabul edilemez ve gelecek nesiller açısından risk teşkil etmektedir6.
Kronik hastalıklara çare bulabilmek insan embriyo araştırmalarındaki temel amaçlardan birisidir1,7. Bu konudaki diğer amaçlar ise insan büyümesi ve gelişmesi ile ilgili bilgileri geliştirmek, kontrasepsiyon yöntemlerini geliştirmek, infertilite tedavisi hakkındaki mevcut bilgileri irdelemek, tedavi başarısını arttırmaktır. Embriyo araştırmalarında etik ve bilimsel değerlendirme bir arada ve uyum içerisinde olmalı, tüm insan gelişimi evreleri içerisinde embriyonun en savunmasız dönem olduğu unutulmamalıdır7.
Embriyonun etik değerleri konusunda insanlar, inanışlar ve kültürler arasında farklı görüşler bulunmaktadır. Pre-embriyolar üzerinde araştırma yapılabileceğine dair ilk rapor Ethics Advisory Board for US Department of Health, Education and Welfare tarafından sunulmuştur8. Bu raporda embriyo naklinin güvenliğine zarar gelmediği sürece embriyo araştırmalarının etik olarak kabul edilebileceği bildirilmektedir.
İnsan embriyolarının saklanması
İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının in vitro fertilizasyon (IVF) pratiğinde büyük önemi vardır. IVF uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla 3 embriyo transfer etmektir. Bu durumda akla ilk gelen soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değelendirileceğidir. Elde edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik hem de psikolojik avantaj sağlamaktadır. Dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hastaya uygulanan tedavi çok daha basit, noninvazif ve düşük maliyetli olmaktadır. Embriyo dondurma işlemi IVF uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak değerlendirilmektedir. IVF ve mikroenjeksiyon (ICSI) uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları %15-30 arasında değişmektedir9. Gebelik elde edilen siklüste kalan embriyolar dondurulmuş ise gebelik oranı %40 kadar olmaktadır10.
Embriyo dondurma ve çözme işlemi, embriyoların kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) dengelendikten sonra tedricen soğutulması ve -196°C’de sıvı nitrojen içinde depolanmasını, çözüldükten sonra da kriyoprotektan ortamından uzaklaştırarak ileri gelişiminin sağlanması için özel kültür ortamına alınmasını içermektedir. Her iki işlem de çok dikkatli yapılmalı, hücre yapısının korunabilmesi için hücrelerin düşük hızda su kaybetmeleri, buna bağlı olarak da yavaş soğutma yöntemi ile dondurulmaları sağlanmalıdır. Soğutma sırasında medium içindeki saf su katılaşır ve sonuçta hücreye göre daha yoğun bir hal alır. Yavaş soğutma yöntemi ile ufak hacimler soğutulduğunda aşırı soğuma oluşur ve solüsyon donma sıcaklığının altına kadar soğutulduğunda buz kristalleri meydana gelir. Bu işlem çok ani olursa embriyolar zarar görebilir. Bunu engellemek için seeding adı verilen manuel teknikle buz kristalleri çok yavaş oluşturulur. ÜYT merkezlerinde artan pek çok embriyo dondurularak muhafaza edilmektedir11. Ancak insan embriyolarının saklanması biyolojik ve sosyal açıdan riskler taşımaktadır. Embriyoların uzun süreli saklanması mümkün olsa da saklama koşullarına bir sınırlama getirilmelidir12. Embriyoları kullanılacak kişilerin bu konuda ayrıntılı bir biçimde bilgilendirilmesi gerekir. Araştırma embriyo ya da gamet üzerinde genetik değişikliğe yol açmamalıdır ve genetik değişiklik bulunan embriyolar kesinlikle transfer edilmemelidir.
Embriyo araştırmaları konusunda çeşitli ülkelerdeki düzenlemeler
İnsan embriyosu üzerine araştırmalar bazı ülkelerde kanunlar tarafından yasaklanırken, bazı ülkelerde belli sınırlar dahilinde serbest bırakılmaktadır. İnsan embriyo araştırmalarının yasal olarak kabul edildiği ilk ülkelerden biri olan İngiltere’de embriyo üzerine yapılan araştırmalar 1990 yılında kabul edilen The Human Fertilization and Embryology Act tarafından düzenlenmiştir. Bu düzenlemede insan embriyoları üzerinde yapılan araştırmalara, insan gamet hücrelerinde yapılan araştırmalardan daha çok önem verilmiştir. Bu yasa ile embriyoların ana rahmi dışında dondurularak saklanması, embriyo elde edilerek, araştırmalar amacıyla kullanılması ve tedavisi düzenlenmiştir. Embriyoların maksimum saklanma süresi üç yılla sınırlandırılmış ve bu sürenin sonunda embriyonun imha edilmesi koşulu getirilmiştir.
The Human Fertilization and Embryology Act
İngiltere’de 1990 yılında alınan bu kararla ÜYT’yi kontrol eden ve düzenleyen Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) oluşturulmuştur13. Bu kararla embriyo araştırmalarına bazı sınırlamalar getirilmiştir2.
- Araştırma konusunda lisans verilmeyen hiç kimse embriyo elde edemez veya saklayamaz.
- Ana rahmine canlı insan embriyosu dışında başka bir canlının embriyosu nakledilemez.
- Döllenmeden sonraki 14 günlük zaman periyodu geçerse embriyolar saklanamaz ve kullanılamaz.
- İnsan embriyoları başka canlılara nakledilemez.
- Bir canlıdan alınan bir hücre çekirdeği embriyo hücresine nakledilemez. Embriyodan alınan hücre çekirdeği de başka bir hücrenin içine nakledilemez (Bu konu ile ilgili son yıllarda gündeme gelen insan somatik hücre nükleus transferi ile ilgili etik kararlar ileride bahsedilecektir).
- HFEA sözleşmesinin yasakladığı herhangi bir araştırma veya embriyo saklanması gerçekleştirilemez.
Avrupa Konseyinin embriyo araştırmaları konusunda tavsiyeleri15
- Bilim ve teknoloji özellikle de biyoteknoloji alanındaki gelişmeler insan yaratıcılığının sonucudur ve engellenmemelidir. Ancak bu gelişmelerde yasal, etik, kültürel ve sosyal normlar temel alınmalı, bireylerin insan hakları ve saygınlığına bağlı kalınmalıdır.
- Canlı insan embriyoları üzerindeki araştırmalara ancak tanı ve tedavi edici amaçla izin verilebilir.
- Embriyo üzerindeki araştırmalarda embriyo üzerindeki araştırmayı başka bir hayvan modeli kullanarak yapmak mümkünse yasaklama getirilmelidir.
- Preimplantasyon sürecinde ana rahminden alınan veya düşen embriyolar kesinlikle geri nakledilmemelidir.
- Ölü embriyolar üzerinde yapılan önleyici, tanı veya tedavi amaçlı farmakolojik ve cerrahi araştırmalara Avrupa Birliği komisyonunun almış olduğu tavsiyeler doğrultusunda izin verilir16.
Amerika’da ise insan gametleri ve embriyoları ile araştırmanın etik yönleri National Institutes of Health (NIH)17. American Society for Reproductive Medicine (ASRM) araştırmacının çalışmanın değerini, getireceği önemli klinik verileri belirtmekten sorumlu olduğunu, başka alternatif yoksa embriyoların çalışılmasını ve en az sayıda tutulmasını önermektedir18. Araştırmacı Institutional Review Board (IRB)’den ve oosit, spermatazoa ve embriyo donörlerinden, konu hakkında bilgilendirilerek onay almalıdır. ASRM Etik Komitesine göre embriyolar 14 günden daha uzun süre bölünmeye bırakılmamalıdır, embriyo alım-satımı yasaktır. Benzer şekilde Avustralya’da da embriyo araştırmaları ilk 14 günle sınırlandırılmış ve insan klonlaması yasaklanmıştır19. tarafından 1994’de yayınlanmıştır
B) Kök hücre araştırmaları
İlk kez 1998 yılında gerçekleştirilen insan embriyonik kök hücrelerinin elde edilerek kültür yapılabilmesi, tıbbi araştırmalarda yeni bir evrim yaratmıştır20. Blastosist evresindeki embriyoların iç hücre kitlesinden elde edilen kök hücreleri multipotent potansiyele sahiptir ve differansiye olmadan sonsuz çoğalabildikleri düşünülmektedir21. Kültür ortamında farklılaşmaları sağlanabilirse kök hücrelerin rejeneratif tıpta pek çok hastalığın tedavisinde kullanılabileceği düşünülmektedir, bunlar arasında Parkinson, Alzheimer hastalıkları, kanser, spinal kord travmaları yer almaktadır. Kök hücre araştırmalarının hücre farklılaşması ve yeni ilaçların geliştirilmesinde de yararlı olabileceği öne sürülmektedir22.
Biyoetik sözleşmesi madde 18’e göre
1. Hukukun tüpte embriyo üzerinde araştırmaya izin vermesi durumunda embriyo için korunma sağlanacaktır. 2. Sadece araştırma amaçlarıyla insan embriyoları yaratılması yasaktır23.
Embriyo araştırmalarına karşı olan bilim adamları insan embriyolarına zarar verecek çalışmalar yerine başka metotlar kullanılabileceğini ve bunların sonucunda mevcut birçok hastalığa tedavi olanağı sunulabileceğini belirtmişlerdir. Üzerinde en çok durulan alternatif metot erişkin insan kök hücreleri ile araştırmalar yapılmasıdır ve hücrenin alındığı insana hiçbir zararı yoktur. Kemik iliğinden, canlı doğumlar sonrasında plasenta veya göbek kordonundan alınan hücrelerle kan sisteminde oluşan hastalıklara karşı tedaviler üretilmiştir ve lösemi tedavisinde, araştırmalarında sıklıkla kullanılmaktadır. Nisan 1999’da kemik iliği mezenşim hücrelerinden yağ, kıkırdak ve kemik dokusu üretildiği bildirilmiştir24. Bu sayede kanser, osteoporoz, diş hastalıklarında yeni tedavi alternatifleri oluşabileceği öne sürülmüştür. Bazı bilim adamları bu örneklerden yola çıkarak insan embriyoları üzerinde araştırma yapmanın gerekli olmadığını, erişkin kök hücrelerini kullanarak kanser, ortopedik, dejeneratif ve kalp hastalıklarında tedavi imkanının mümkün olacağını savunmaktadırlar7,25. Bu konuda son yıllarda en çok dikkati çeken araştırma konularından birisi enfarktüs sonrası miyokardın tedavisinde otolog kök hücrelerinin kullanımıdır. Bu konu henüz hayvan deneyleriyle sınırlı olmakla beraber olumlu sonuçları rapor edilmektedir26,27.
C) İnsan somatik hücre nükleus transferi (SHNT) (klonlama)
1997 yılında klonlanan koyun Dolly’nin doğumu, hücre nükleusunun çıkarılması ve farklı somatik hücreden elde edilen nükleusun yerleştirilerek elektrofüzyonla birleştirilmesi sonucunda elde edilmiştir28.
Reprodüktif SHNT, ÜYT’den çok farklı değildir. Özellikle iki grup hastada etik olduğu savunulmaktadır; bunlar tedavisi mümkün olmayan infertil çiftler ve çocuklarına genetik bir hastalığı geçirme riski çok yüksek olan çiftler olarak özetlenmektedir29. Reprodüktif SHNT’nin uygulamasında etik kurallar ayrı bir önem taşımaktadır. Bu konuda henüz yeterli görüş birliği bulunmamaktadır. Çocuğa ileride yapılacak açıklamalarda çiftlerin kararları ve konsültasyonu net değildir.
D) Preimplantasyon genetik tanı (PGD) ve cinsiyet seçimi
PGD, ÜYT beraberinde genetik bozuklukların tesbitinde kullanılmakta olup beraberinde embriyoların cinsiyetini de belirlemektedir. PGD’nin ciddi genetik bozuklukların geçişini engellemede cinsiyet tayini için kullanılması kabul edilirken, medikal olmayan sebeplerle cinsiyet tayininde kullanılmasının kişisel ve toplumsal riskler içerdiği ve tıbbi kaynakları gereksiz tüketeceği bildirilmektedir30.
E) Türkiye’deki uygulamalar
Türkiye’deki uygulamalar 19 Kasım 1996 tarihinde Resmi Gazetede yayınlanmış olan ‘In Vitro Fertilizasyon ve Embriyo Transferi Merkezleri Yönetmeliği’nde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik’ ile yürürlüğe girmiştir (Üremeye Yardımcı Tedavi (ÜYT) Merkezleri Yönetmeliği).
Madde 17- Bu yönetmelikle gösterilen vasıf ve şartlarda olmadan izin belgesi veya ruhsatname almaksızın hekimler ve diğer şahıslar tarafından ÜYT uygulamak için özel yerler açılması veya oturdukları yerlerin bir bölümünün bu uygulamaya tahsis edilmesi, ÜYT uygulanacak adaylardan alınan oosit ve spermler ile elde edilen embriyoların başka maksatla, farklı adaylarda kullanılması, uygulanması ve bu yönetmelikte belirtilenlerin dışında her ne maksatla olursa olsun bulundurulması, kullanılması, nakledilmesi ve satılması yasaktır. Bu yönetmelik hükümlerine uymayanların faaliyetleri bakanlıkça durdurulur.
Adaylardan fazla embriyo alınması durumunda eşlerden her ikisinin rızası alınarak embriyolar dondurulmak suretiyle saklanabilir. Adaylardan fazla embriyo alınması durumunda, eşlerden her ikisinin rızası alınmasını takiben embriyolar dondurularak saklanabilir. Üç yılı geçmemek şartıyla, merkez tarafından tespit edilen süre içerisinde her iki eşin rızası alınarak aynı adayda kullanılabilir. Bu süre sonunda veya eşlerden birisinin ölümü, eşlerin birlikte talebi ya da boşanmanın hükmen sabit olması halinde bu süreden önce saklanan embriyolar derhal imha edilir. Saklama, kullanma ve imha bilgileri kurul tarafından belirlenen sürelerde Bakanlığa bildirilir. Saklama ve imha işlemlerinin yapılmasında Embriyo Bilgi Fişi ve Embriyo İmha Bilgi Fişi ile ÜYT uygulanacak çiftlere ait izin belgesi doldurulur.
Bakanlık mevzuatı çerçevesinde ‘sperm bankasının kurulmasının söz konusu olmadığı’ belirtilmektedir. Türkiye’de Diyanet İşleri Başkanlığı, Din İşleri Yüksek Kurulu Kararları gereğince, kadın ve erkekteki herhangi bir kusur nedeniyle, tabii ilişkiyle gebeliğin gerçekleşmemesi durumunda (Diyanet İşleri Başkanlığı Din İşleri Yüksek Kurulunun Tüp Bebek konusundaki 1.5.2002 tarihli kararları şöyle sıralanmaktadır31;
- Döllendirilecek yumurta ve sperm nikahlı eşlere ait olmalıdır
- Döllenmiş olan yumurta, başka bir kadının rahminde değil, kendi rahminde gelişmelidir
- Bu işlemin gerek anne-babanın gerekse doğacak çocuğun maddi, ruhi ve akli sağlığı üzerinde olumsuz bir etkisinin olamayacağı tıbben sabit olması şartıyla normal yoldan gebe kalması ve anne olması mümkün olmayan evli hanımların, çeşitli yollarla gebeliklerinin sağlanmasında islami hükümler açısından bir sakınca görülmemektedir.
Türkiye’de embriyo üzerinde araştırmalar da ÜYT yönetmeliğinin 17. maddesiyle (R.G.:19-11.1996/22822) düzenlenmiştir.
Sonuç
Gelişen teknoloji ile birlikte günümüzde embriyo üzerindeki araştırmalar her geçen gün artmaktadır, ancak potansiyel bir insan olan embriyoya araştırma amacı ile müdahale etmek, özellikle ÜYT uygulamalarında elde edilen fazla sayıdaki embriyoların durumu önemli etik sorunların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Ülkemizde mevzuat çerçevesi dışında sperm bankasının kurulması bugün için olası görülmemektedir. Uygulamanın yapılması durumunda, aile içi sperm alışverişinin getireceği kimlik bunalımı, farklı insanların spermleri ile meydana gelen çocukların ileride hukuksal, toplumsal ve psikolojik sorunlarla karşılaşacağı düşünülebilir. Ayrıca kişinin ölümünden sonra doğan çocukların psikolojik sorunlarının tedavi edilemez sonuçlar doğuracağını da göz önüne almak gereklidir. Üçüncü şahısların genetik materyali üzerinden kazanç sağlanması da etik açıdan bir başka sorunu oluşturmaktadır. Tüm bu yaşanan ve ortaya çıkabilecek yeni uygulamalardan doğacak sorunların çözümünde deontologların, teologların, hukukçuların ve hekimlerin bir araya gelerek çalışmaları, iş birliği yapmaları ve bunları denetleyen merkezi bir otoritenin gereği her geçen gün artmaktadır. Embriyo Araştırmları ve Tıp Etiği
Özet
Üremeye yardımcı tekniklerle elde edilen ve embriyo transferi sonrasında kalan fazla embriyolar üzerinde araştırmalar hakkındaki etik konular tüm dünyada tartışmalıdır. Son yıllarda bilimdeki gelişmelerin, üremeye yardımcı tekniklere getirdiği kök hücre, insan somatik hücre nükleus transferi (klonlama), preimplantasyon genetik tanı gibi yeni yaklaşımlar etik tartışmaların boyutunu genişletmiştir. Yazımız embriyo araştırmalarının amaçlarını, embriyo kriyoprezervasyonunu ve değişik ülkelerdeki embriyo araştırmalarındaki düzenlemeleri özetlemektedir. Yazı aynı zamanda kök hücre araştırmasına etik yaklaşım, klonlama ve preimplantasyon genetik tanıdan bahsetmektedir. Son olarak da yazı, Türkiye’de bu konularla ilgili etik düzenlemeler ve gelecekteki uygulamalar için önerileri açıklamaktadır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder